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オーダーメイドサプリ
カウンセリングフォーム

全100種類の多彩なサプリメントから、お客様に最適なものをご提案させていただきます。カウンセリングは無料です。

オーダーメイドカウンセリングをご希望の方は、以下のフォームに体調などについてご入力ください。追ってメールにて返信させていただきます。

すべてご入力いただくには10分～20分程度かかります。お客様に最適のサプリメントライフをご提供するため、お時間に余裕がある時にご記入いただくことをおすすめしております。

ゆっくりお考えになりたい方のために、FAX用紙（PDF）もご用意しております。FAXは、0246-88-8809までご送信ください。

※印は入力必須項目です。

お客様情報

お名前※
様
フリガナ※
サマ
性別※
男性　 女性
身長※
cm
体重※
kg
年齢※
才
お電話番号※
上記番号のお電話の種類※
ご自宅　 携帯　 その他
ご連絡先メールアドレス※
カウンセリングの郵送

カウンセリングの郵送をご希望される場合はチェックをお入れください。

カウンセリングを郵送希望
ご住所

上記「カウンセリングの郵送」にチェックをつけた方は、郵送先ご住所をご入力ください。

ご相談内容

食事や運動嗜好、健康管理、生活習慣、生活環境、その他お悩みについてお教えください。

※印は必ずお答えください。その他の項目は該当する場合にのみご入力ください。（該当しない場合は空欄で構いません。）

状態は正確に、且つ、なるべく詳しくお答えいただくことが、お客様にぴったりのサプリメントを選ぶポイントです。

お悩みについて

カウンセリングご希望の理由※

今回カウンセリングをご希望された理由をご選択ください。（複数回答可）

なんとなく栄養が心配
もっと健康的になりたい
将来の病気を予防したい
ダイエットのため
メタボ対策
美肌
アンチエイジング
ストレス
ホルモンバランス
運動能力向上
最も強いご要望

上記カウンセリングご希望の理由で、複数チェックをお入れになった方は、その中から最も優先したいご要望をお選びください。

生活について

生活スタイルについて

生活スタイルであてはまるものをお選びください。（複数回答可）

目をよく使う
同じ姿勢が続く
空調がキツイ仕事だ
肉体的にキツイ仕事だと思う
精神的に疲れることが多い
時間が不規則で食事や睡眠の時間がまちまち
学生・児童
主婦・主夫・家事手伝い
仕事は全くしていない
ストレスに関して

ストレスの感じ方についてご選択ください。

睡眠について

睡眠についてあてはまるものをご選択ください。

運動について

運動についてあてはまるものをご選択ください。

ダイエットについて

現在ダイエットをしていますか？

ダイエットの内容

ダイエット中の方は、具体的なダイエットの内容をご入力ください。（例：朝と昼はシリアルのみ）

タバコは吸いますか？

タバコについてあてはまるものをご選択ください。

タバコをやめている期間

上記タバコの質問で、2番をお選びの方は、タバコを止めている期間についてご入力ください。（例：止めてから〇年〇ヶ月ぐらい）

タバコを吸う本数

上記タバコの質問で、4番をお選びの方は、一日に喫煙するタバコの本数についてご入力ください。

本/日
お酒は飲みますか？

お酒についてあてはまるものをご選択ください。

お酒の頻度

上記お酒の質問で、2番をお選びの方は、お酒の頻度についてご入力ください。

回/週
お酒の量

上記お酒の質問で、2番をお選びの方は、お酒の量についてご選択ください。

ほどほど　 やや多い　 多い

食事などについて

食事の回数について

食事の回数についてあてはまるものをご選択ください。

食事の時間について

お食事の時間についてあてはまるものをご選択ください。

よく食べる食品は何ですか？

（複数回答可）

卵 肉類 青魚類（さば・いわし・あじ等） その他の魚 緑黄色野菜 その他の野菜（根菜） 果物 種子類（ゴマ・ピーナツ等） 豆腐・納豆・大豆 乳製品（牛乳・チーズ・ヨーグルト） 麺類 ご飯 パン 菓子・スイーツ スナック菓子 インスタント食品 コンビニ弁当 ファーストフード
食事の内容１（脂）

食事の内容についてご選択ください。

脂っこい料理は
食事の内容２（塩）

食事の内容についてご選択ください。

味の濃い（塩辛い）料理は
食事の内容３（糖）

食事の内容についてご選択ください。

甘い（糖分が多い）料理（菓子）は
食事バランスについて

食事バランスについてあてはまるものをご選択ください。

毎日の食事には
食事の量について

食事の量についてあてはまるものをご選択ください。

毎日の食事の量は
食品等のアレルギー

食品等でアレルギーなどありますか？

アレルギーの品目と症状

上記アレルギーの質問で、2又は3を選ばれた方は、アレルギーについての具体的内容をご入力ください。（例：牡蠣を食べると必ず蕁麻疹が出る）

お通じについて

お通じについてあてはまるものをご選択ください。

ご病気に関して

治療の有無について

現在病気で医師の治療を受けていますか？（治療中の方は必ず医師にご相談の上で、サプリメントを摂ってください。）

いいえ　 はい
治療中の病気について

上記治療の有無で「はい」をお選びの方は、具体的な病名をご入力ください。

服薬について

過去に何か大きな病気をされて、現在もお薬を飲まれていますか？

いいえ　 はい
過去の病気について

上記服薬についての質問で「はい」をお選びの方は、具体的な病名をご入力ください。

サプリメントに関して

サプリメントに関して

現在、サプリメントや健康食品を摂っていますか？

過去のサプリ摂取状況

上記サプリメントに関しての質問で、2をご選択の方は、サプリの具体的製品名・種類等についてご入力ください。

現在のサプリ摂取状況

上記サプリメントに関しての質問で、3をご選択の方は、サプリの具体的製品名・種類等についてご入力ください。

サプリの継続について

上記サプリメントに関しての質問で、3をご選択の方は、摂取中のサプリの継続についてあてはまるものをご選択ください。

はい、今後も平行して続けます
いいえ、今後はオーダーメイドサプリのみにします
サプリメントを選ぶ基準について

あてはまるものをご選択ください。（複数回答可）

1.何よりベストなものが欲しい
2.含有量が高いものが良い
3.安全性が心配
4.粒の大きさ（大きなサプリは苦手）
5.粒の数（数が多いのは嫌だ）
6.苦手な剤形がある
サプリの大きさや数について

上記サプリを選ぶ基準で、4・5・6いずれかをご選択の方は、具体的に制限の内容をご記入ください。（例：1回3粒までが限度、カプセルは飲めない、など）

備考欄

備考欄

その他、心配な事、伝えておきたい事など、何かございましたら、ご自由にご入力ください。

プライバシーポリシー※

カウンセリングフォームをご利用の際は、当ジムのプライバシーポリシーにご同意お願いいたします。

当ジムのプライバシーポリシー

プライバシーポリシーに同意します。

　

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